HIPERHIDROSIS - CONSIDERACIONES CLINICAS Y TERAPEUTICAS

Por:  MARCEL LEONARDO QUINTERO C.  MD.

¿QUÉ ES LA HIPERHIDROSIS?

 La sudoración es un fenómeno fisiológico destinado a mantener una temperatura corporal estable de 37°C. Mediante la evaporación del sudor se consume el calor sobrante del cuerpo, y en una situación de calor excesivo, se permite la eliminación de calor y la consiguiente protección corporal. En el cuerpo humano este mecanismo está regulado por el sistema nervioso autónomo, y más concretamente por el sistema simpático. Se habla de hiperhidrosis cuando la regulación de este mecanismo se altera y se produce una sudoración excesiva en algunas partes del cuerpo. La manifestación más común de la hiperhidrosis es la comúnmente llamada “hiperhidrosis palmar” (en las palmas de las manos). Sin embargo la hiperhidrosis también puede afectar a otras zonas del cuerpo humano, como las axilas, los pies, el tronco y los muslos. Alrededor del 1% de la población sufre de hiperhidrosis. La hiperhidrosis se divide en primaria y secundaria, según sus causas. Se llama primaria cuando estamos ante un fenómeno idiopático (cuyas causas no se conocen). Ésta es la forma más común. Por lo general comienza en la adolescencia. La ansiedad puede ser un factor desencadenante de este tipo de hiperhidrosis, pero a menudo se instaura un círculo vicioso: la sudoración crea ansiedad y a su vez la ansiedad crea sudoración. La hiperhidrosis crea inhibición social (las camisetas o camisas presentan grandes manchas de sudor en las axilas; se produce turbación al dar la mano en señal de saludo) y los mas importante INCAPACIDAD LABORAL. Se habla de hiperhidrosis secundaria cuando ésta es manifestación de otro proceso patológico, como hipertiroidismo, terapia hormonal o disfunción hormonal (menopausia, enfermedades psiquiátricas, obesidad).

SÍNTOMAS Y LOCALIZACIÓN DE LA HIPERHIDROSIS

La hiperhidrosis se manifiesta principalmente en las manos. El grado de sudoración puede variar hasta llegar al goteo. La ansiedad representa un factor desencadenante, lo que contribuye a la inhibición social y afectiva e incapacidad laboral. Algunas personas llegan a evitar cualquier tipo de contacto social. La hiperhidrosis, sin embargo, puede causar también problemas de naturaleza profesional, especialmente en aquellas personas que por su trabajo deben manejar papel o tejidos en los que incapacita su manipulación. La hiperhidrosis axilar puede causar asi mismo inhibición social a causa de las grandes manchas de sudor en la zona de las axilas y el dorso de camisetas o camisas, que dan un aspecto descuidado a la persona afectada.

TRATAMIENTO DE LA HIPERHIDROSIS PALMAR, PLANTAR Y AXILAR

En caso de hiperhidrosis deben excluirse todas las formas secundarias mediante anamnesis, exámenes físicos y, si procede, exámenes de la sangre (función tiroidea); deberán corregirse posibles disfunciones. Las zonas de hiperhidrosis pueden ser visualizadas con la prueba yodo-almidón. En las formas primarias o en las formas secundarias refractarias a una terapia causal se puede proceder a una terapia sintomática. La terapia, con sus efectos colaterales, debe ser sopesada con respecto a la sintomatología. Para llegar a una decisión correcta sobre el tratamiento de la hiperhidrosis es necesario conocer las opciones  disponibles, con sus limitaciones, contraindicaciones y efectos colaterales. El paciente debe ser valorado por LA CLINICA DEL SUDOR (DERMATOLOGO, MEDICO INTERNISTA, CIRUJANO TORACICO), donde interdisciplinariamente se analiza el caso y se clasifica el mismo para plantear el tratamiento adecuado. MEDICO ESPECIALISTA EN DERMATOLOGIA realiza generalmente la valoración inicial y plantea el uso de tratamientos tópicos, valorando la respuesta a los mismos.

INYECCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA Éste es un tratamiento relativamente nuevo. Se trata de la toxina de la bacteria Clostridium Botulinum, causa del Botulinismo. La toxina del botulino provoca un bloqueo a nivel de las sinapsis (interfaz glándula sudorípara y sistema nervioso autónomo), impidiendo la liberación de la acetilcolina, que actúa como neurotransmisor. Se lleva a cabo aplicando inyecciones de pequeñas ampollas de toxina bajo la epidermis con una aguja finísima. La terapia se lleva a cabo ambulatoriamente y requiere una sola sesión. La literatura médica describe una mejora en más del 95% de los casos en la hiperhidrosis AXILAR. El efecto dura entre seis y once meses. En la hiperhidrosis palmar los resultados son insatisfactorios (el 70% de los pacientes no responde a la terapia, y si responde la duración del efecto es de unos tres meses; además la aplicación es dolorosa y puede limitar el movimiento de pinza de la mano.

SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA

El principio de la simpatectomía es la interrupción definitiva de los nervios y los nódulos nerviosos (ganglios) que transmiten las señales a las glándulas sudoríparas. Actualmente el TRATAMIENTO PREFERIDO PARA LA CURACIÓN DE UNA HIPERHIDROSIS PALMAR, AXILAR O FACIAL que no responde a métodos no quirúrgicos. Se trata de una intervención mínimamente invasiva desarrollada en los últimos años en algunos hospitales europeos y americanos, que ha sustituido definitivamente a la simpatectomía torácica con la técnica abierta convencional, una técnica bastante agresiva utilizada años atrás, que conllevaba largos períodos de hospitalización y convalecencia; hoy disponible en nuestra ciudad. La técnica videotoracoscopica es muy segura si es efectuada por un cirujano experto (ESPECIALISTA EN CIRUGÍA TORACICA). Este tipo de procedimiento lleva a la curación definitiva de la disfunción en casi el 100% de los pacientes tratados, dejando sólo unas pequeñas cicatrices en la axila. La cadena simpática responsable de la innervación se reconoce fácilmente en las articulaciones costo vertebral; el tronco simpático es seccionado o cortado al nivel del segundo, tercer o cuarto ganglio (según la indicación). La intervención produce también óptimos resultados en casos de hiperhidrosis combinada palmar – axilar, palmar - facial, palmar – axilar - facial constituyendo una válida alternativa a las intervenciones destinadas a la destrucción directa de las glándulas sudoríparas. Los individuos con una hiperhidrosis palmo-plantar combinada tienen también una buena probabilidad de mejora de la sudoración en los pies tras una intervención destinada a aliviar la sudoración en las palmas (50% de respuesta sin ser el objetivo principal). La hiperhidrosis plantar aislada puede tratarse sólo con una simpatectomía lumbar, procedimiento no aconsejado por alta morbilidad.

PREGUNTAS MÁS FRECUENTES:

 ¿Qué riesgos comporta la cirugía: SIMPATECTOMIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA?

Las complicaciones son el síndrome de Horner, que conlleva miosis (pupila pequeña) y ptosis del párpado superior. Con la técnica videotoracoscopica y en manos del CIRUJANO TORACICO  esta complicación prácticamente ha desaparecido. Neumotórax: es una consecuencia del neumotórax quirúrgico practicado para tener acceso a la cadena simpática (aire en el espacio pleural). Normalmente el aire se reabsorbe solo. En casos extremos se introduce un drenaje durante un día para facilitar la expansión del pulmón. Sangrado: esta complicación es rara y se trata con hemostasia y drenaje. Recidiva: la recidiva post-operatoria se produce en un 1% de los casos. Puede ser inmediata y se debe a un error en la ejecución, y en manos expertas es prácticamente nula. La recidiva tardía, en cambio, se debe al recrecimiento del nervio. También se describe la Infección de la herida y hematoma de la misma.

¿Efectos colaterales de la cirugía: SIMPATECTOMIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA?

 Sudoración compensatoria o refleja: en el 30% de los pacientes operados la sudoración bloqueada en las manos, cara o las axilas aumenta en la espalda o los muslos. Esto puede darse en varios grados: desde ligera y apenas perceptible por el paciente, hasta incapacitarte en aproximadamente el 1 al 4 % de los casos. Normalmente es bien tolerada por el paciente (una sudoración conspicua en la espalda siempre es mejor tolerada que una sudoración en el rostro o en las manos). Las personas a riesgo son varones, por encima de los cuarenta años, obesos, y personas muy deportivas con músculos bien desarrollados. Se puede prevenir eligiendo meticulosamente el nivel de bloqueo del simpático (T2, T3 o T4) y efectuando una intervención que implique  mínimo daño al nervio simpático. Otro efecto colateral es la hiperhidrosis gustativa. Los pacientes simpatectomizados, al ingerir determinados alimentos, pueden experimentar sudor en el rostro.

¿T2, T3 o T4?

Sirve para indicar la altura del corte. Ciertas enfermedades, como la hiperhidrosis en el rostro o la eritrofobia, necesitan un T2. Otras patologías, como la sudoración en las manos, pueden ser tratadas con un T3. Hiperhidrosis axilar, con un T3-T4. En general se puede aplicar la regla de que cuanto más alto se realice el corte, más aumenta el riesgo de sudoración compensatoria; en cambio, cuanto más bajo se corta, el riesgo de sudoración compensatoria es más bajo, pero aumentan las recidivas. Cada caso debe considerarse aisladamente (no existe una simpatectomía general aplicable a todos). El T3 y también el T4 ofrecen una menor sudoración compensatoria, y no se altera definitivamente la termo-regulación del cuerpo.

¿Quién no puede ser operado?

Las contraindicaciones son: graves enfermedades de la pleura (adherencias debidas a pleuritis) o Tuberculosis.

¿Cuánto dura la hospitalización?

La intervención se lleva a cabo ambulatoria. La vuelta a un trabajo de oficina es posible normalmente en los primeros tres-cuatro días de post-operación. Las actividades deportivas son posibles después de unas 2-3 semanas.

¿Cómo se lleva a cabo la intervención?

La intervención se lleva a cabo bajo anestesia general. Se introduce una cámara mediante  pequeños cortes bajo las axilas (2 incisiones) en la cavidad torácica, y el tronco del nervio simpático es separado, clipeado o cortado. Esta operación se efectúa bilateralmente. La intervención dura aproximadamente una hora y media y el paciente se despierta con las manos secas y sin tubos o drenajes en el cuerpo. Se suministran analgésicos. Tras el efecto de los narcóticos, el paciente puede comer, levantarse y eventualmente ir a su casa.

¿Simpatectomía del tronco o Gangliectomía?

La simpatectomía (resección del tronco del nervio simpático) es superior a la gangliectomía comúnmente efectuada (los ganglios son extraídos con el nervio simpático) o a la electrocoagulación de los ganglios, siendo mucho menos destructiva para el tejido e implicando menores riesgos, menores efectos colaterales e igual eficacia.

¿La intervención es reversible?

La respuesta a esta pregunta es “Sí, la intervención es reversible”. En el caso de que hayan sido aplicados clips, éstos pueden ser extraídos con otra intervención videotoracoscopica torácica. Normalmente están presentes adherencias, que son separadas. La intervención también se efectúa en régimen de cirugía ambulatoria u hospitalización corta de un día. Si el nervio ha sido cortado se efectúa, siempre mediante videotoracoscopia, un implante nervioso. Se extraen 4 cm de nervio sural del pie (la extracción de este nervio no tiene efectos colaterales) y se implanta a nivel del corte proximal y distal, manteniéndose en posición mediante cola a la fibrina. Los resultados tras la extracción de clip en los primeros meses después de la intervención son buenos, con una mejoría de la sudoración compensatoria según mi experiencia, aunque por el momento no tenemos grandes estadísticas para emitir un juicio definitivo. La reconstrucción del nervio simpático con implante nervioso ofrece resultados discordantes.